«Утверждаю»
Руководитель предприятия (организации, учреждения)
_______________________________________________

«____» ______________________ 20__ г.

С П И С О К контингента1
работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам 
по __________________________________________________________ на __________год
(наименование предприятия)

№ п/п	Цех, участок, (структурное подразделение)	Профессия2	Количество работников	Вредные работы, вредные и (или) опасные факторы3	№ пп по Приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н	Периодичность медосмотров	
			всего	женщин	до 21 года				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

Исполнитель ________________________________________________________
(ФИО, подпись)

Руководитель предприятия ____________________________________________
(ФИО, подпись)

Примечания.
1. Список контингента, утвержденный работодателем, в 10-дневный срок направляется в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора по фактическому месту нахождения работодателя.
2. Указывается согласно штатному расписанию.
3. Вредные и (или) опасные факторы и виды работ указываются в соответствии:
а) с Перечнем вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и Перечнем работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников (приложения № 1 и № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н);
б) а также с вредными производственными факторами, наличие которых установлено по результатам специальной оценки условий труда, проведенной в установленном порядке.