Реквизиты организации,
направляющей на обязательное
психиатрическое освидетельствование

Направление
на обязательное психиатрическое освидетельствование

Ф. И. О. _______________________________
Дата рождения _________________________

Место работы______________________________________________________
Адрес регистрации: _________________________________________________

в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации направляется на обязательное психиатрическое освидетельствование с целью определения соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности                                     
                                                                                                                                                      
(перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных факторов)

                                                                                                                                                      

Решение врачебной психиатрической комиссии прошу выдать на руки обследуемому.

	             (должностное лицо)			           (подпись)		          (Ф. И. О.)

«      »                                  20       г.

М. П.