Руководителю _____________________________
                                              (наименование исполнительного
                                                     органа Фонда)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о страхователе:
___________________________________________________________________________
     (полное наименование страхователя в соответствии с учредительными
                               документами)
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    В  соответствии  с  "Правилами  финансирования  в  2008  -  2010  годах
проведения  углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах
с  вредными  и  (или)  опасными производственными факторами", утвержденными
Приказом  Минздравсоцразвития России от 28.12.2007 N 813, прошу разрешить в
счет  начисленных  в 200_ году страховых взносов на обязательное социальное
страхование  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний  финансирование  проведения  углубленных  медицинских  осмотров
работников,    занятых   на   работах   с   вредными   и   (или)   опасными
производственными факторами, в количестве _____ человек.
    Поименный список  работников,  подлежащих  в  200_  году  периодическим
медицинским осмотрам, согласованный с территориальным  органом  Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека,
прилагается.
    Обязуюсь:
    - обеспечить целевое использование средств;
    - представить план-график проведения углубленных медицинских осмотров в
15-дневный  срок  с  момента получения приказа на финансирование проведения
углубленных медицинских осмотров.
    В  случае  возникновения обстоятельств, препятствующих полному освоению
заявленных  средств на проведение углубленных медицинских осмотров согласно
представленному  плану-графику,  обязуюсь  проинформировать  исполнительный
орган Фонда для последующей их корректировки.
    Руководитель:
___________________________________________________________________________
_______________________________ __________________ ________________________
  (наименование страхователя)        (подпись)            (Ф.И.О.)

«__» __________ 20__ года

М.П.

Заявление принял ______________ _______________ __________________________
                    (Ф.И.О.)       (подпись)      (дата приема заявления)

                                                      Штамп исполнительного
                                                      органа Фонда, который
                                                      принял заявление