МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ	Код формы по ОКУД			
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ		
	Код учреждения по ОКПО			
	Медицинская документация – форма № 304/у	

		
		
(наименование учреждения)		
ЖУРНАЛ
регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц,
которые управляют транспортными средствами
		г.

№
п/п	№ протокола о направлении на
медицинское
освидетельствование,
дата и время его заполнения
	Кем
направлен	Ф.И.О.,
№ служебного
удостоверения
сопровождающего лица	Ф.И.О.,
возраст
освидетельствуемого	Домашний адрес, место работы,
должность
освидетельствуемого	Документ, удостоверяющий
личность
освидетельствуемого	
1	2	3	4	5	6	7	

							

Ф.И.О.
медработника, проводившего медицинское освидетельствование,
специальность	Дата и
время
медицинского
освидетельствования	Заключение по
результатам
медицинского
освидетельствования (включая результаты химико-
токсикологического исследования)	№ акта
медицинского
освидетельствования	Ф.И.О., место
работы, должность и подпись лица, получившего акт медицинского
освидетельствования	Адрес и дата
отправки акта
медицинского освидетельствования по почте	Подпись
медработника, проводившего медицинское освидетельствование	
8	9	10	11	12	13	14